Cancer de prostate
Le cancer de la prostate est le 1er cancer de l’homme en France avec environ 50000 nouveaux cas par an. Il existe de nombreuses possibilités de traitements, à tous les stades de la maladie, c’est donc un cancer fréquent mais qui n’est pas la 1ère cause de mortalité par cancer de l’homme, il est responsable d’environ 8000 décès par an.
3 aspects principaux caractérisent ce cancer :
- Le cancer de la prostate très longtemps silencieux,
- l’agressivité du cancer de prostate est extrêmement variable,
- il existe de très nombreux traitements du cancer de prostate, et ce à tous les stades de la maladie,
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Le cancer de la prostate très longtemps silencieux
Le cancer de la prostate très longtemps silencieux, ne donnant lieu à aucun symptôme particulier. Mais il est possible d’avoir une suspicion de cancer débutant par le dosage sanguin du PSA que votre médecin traitant vous a peut-être proposé lors de bilan de santé.
Il est important de comprendre que toute élévation du PSA au-delà de la valeur normale (en général 4 ng/ml) n’est pas nécessairement synonyme de cancer de la prostate (d’autres pathologies de la prostate ou une simple augmentation de volume de la glande peuvent entrainer une élévation du PSA) ; néanmoins, la constatation d’un PSA élevé peut attirer l’attention et conduire à une consultation spécialisée auprès d’un urologue, lequel pourra compléter les investigations par un examen clinique de la prostate, une IRM et si la suspicion est réelle, des biopsies de la prostate, idéalement en utilisant les techniques modernes de fusion des images échographiques et IRM, les biopsies étant in fine le seul moyen aujourd’hui de diagnostiquer formellement un cancer de la prostate.
Le dosage du PSA par prise de sang ne fait pas l’objet d’un dépistage organisé à l’échelle nationale par la sécurité sociale pour des raisons relevant d’une approche collective de santé publique ; en revanche ce dosage est recommandé par l’Association Française d’Urologie (AFU) qui regroupe la quasi-totalité des urologues français, dans le cadre de ce que l’on appelle un dépistage individuel ciblé, parce que de nombreuses études et notamment une vaste étude Européenne (ERSPC) conduite dans de nombreux pays dont la France depuis de nombreuses années ont permis de prouver que ce dosage du PSA , à partir de 50 ans (et 45 en cas d’antécédent familial) permettaient de conduire à des diagnostics plus précoces, et par suite des traitements plus précoces permettant d’augmenter les taux de guérison, avec en corollaire une diminution des nombres de décès par cancer et également une diminution du nombre des patients évoluant vers des métastases, cette évolution étant reconnue comme aggravant la qualité de vie.
L’agressivité du cancer de prostate est extrêmement variable
L’agressivité du cancer de prostate est extrêmement variable. Il est fréquent de lire ou d’entendre qu’il s’agit d’un cancer d’évolution lente, qui ne tue pas et n’est donc pas « dangereux ». c’est en partie vrai pour de nombreux cas, mais en partie seulement et il est important que le grand public soit informé de cette palette d’agressivité extrêmement variable de cette maladie, si bien que certaines formes peuvent être plus agressives, voire menaçantes pour le pronostic vital.
Cette variabilité dans l’agressivité s’explique d’une part comme il a été dit lors du point précédent par le fait que le diagnostic peut être réalisé au début de la maladie lorsqu’elle est totalement silencieuse ou bien plus tard, par exemple à l’occasion de douleurs osseuses qui révèlent des métastases osseuses du cancer de prostate, les taux de PSA étant alors souvent très élevés, la maladie se révélant donc à un stade très avancé pour lequel une guérison n’est pas envisageable ; mais d’autre part, cette variabilité s’explique aussi par le fait qu’il existe des cancers de prostate agressifs, quel que soit le stade auquel on les diagnostique, et des cancers moins agressifs.
C’est le rôle de l’urologue et celui de la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) à laquelle l’urologue présente les dossiers qu’il a diagnostiqués de statuer sur chaque cas, de se prononcer sur l’agressivité estimée du cancer nouvellement diagnostiqué, et partant de là, d’émettre des propositions de traitement adaptées à chaque cas. Il est donc très important de comprendre que, au moment du diagnostic suite aux biopsies de prostate, et malgré l’absence de symptômes, il est possible que votre urologue vous informe que votre cancer est potentiellement agressif. C’est d’ailleurs dans ces cas-là qu’il faut être réconforté d’avoir fait le diagnostic le plus tôt possible, en ayant au départ accepté le dosage du PSA.
Il existe de très nombreux traitements du cancer de prostate, et ce à tous les stades de la maladie
Lorsque la maladie est localisée à la prostate uniquement, c’est-à-dire lorsque les examens complémentaires de type scanner thoraco-abdomino-pelvien ou scintigraphie osseuse n’ont révélé aucune métastase en lien avec la prostate, on va pouvoir proposer un traitement à visée curative, c’est-à-dire pour obtenir la rémission complète, en vue d’une guérison.
Ces traitements au stade localisé comportent différentes approches qui vont de la surveillance active à l’ablation de la prostate (prostatectomie radicale), en passant par des techniques de traitement par agents physiques, le plus connu étant la radiothérapie, qui peut être réalisée par voie externe au prix de séances quotidiennes sur plusieurs semaines ou bien par voie interne en plaçant des grains d’agents radioactifs au sein de la prostate elle-même (Brachythérapie ou encore Curiethérapie).
Il existe d’autres agents physiques pour traiter la prostate, en particulier les ultrasons focalisés ou encore (HIFU : High Intensity Focused Ultrasound), technique inventée en France, qui permet de traiter la prostate par voie transrectale sous anesthésie. Selon l’approche retenue, le traitement peut être total, intéressant toute la glande (par exemple prostatectomie ou radiothérapie) ou bien ciblé (traitement focal) : Dans cette approche assez nouvelle, les agents physiques (par exemple les Ultrasons Focalisés HIFU) ne sont appliqués que sur une partie de la prostate dans l’idée de traiter le cancer à l’endroit où les biopsies l’ont retrouvé, en préservant le reste de la glande afin de limiter les effets secondaires et notamment le risque d’incontinence et de troubles de l’érection.
Cette approche de traitement « Focal » fait l’objet d’un chapitre à part entière mais il est important de souligner ici que si elle peut paraître séduisante, elle correspond à des critères bien particuliers de la maladie si bien qu’un examen minutieux de votre dossier voire une réévaluation sont nécessaires pour décider si votre cas peut relever d’un traitement focal, L’Association Française d’Urologie recommande en outre d’effectuer ces traitements dans le cadre d’études en cours.
La surveillance active
La surveillance active est une prise en charge plutôt qu’un traitement, et elle s’adresse aux cancers tellement peu agressifs, appelés cancers indolents, que la communauté scientifique considère qu’ils ne nécessitent pas de traitement, en tous cas pas dans l’immédiat, le corollaire de cette décision étant de suivre un protocole de surveillance qui va comporter des PSA et des IRM de contrôle, et au moins un nouvelle série de biopsies de la prostate dans les 6 à 18 mois suivant la première série, afin de ne pas méconnaître une évolution de la maladie qui déclencherait une proposition de traitement.
D’où le terme de Surveillance Active. Lorsque votre urologue vous propose de réaliser une surveillance active pour votre cas, sachez que cette décision a été validée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (réunissant radiologues, anatomopathologistes, oncologues, radiothérapeutes et urologues) et qu’il a donc été admis par tous que les critères vous concernant son réunis pour proposer cette surveillance active.
Ces critères étant eux-mêmes édités par les sociétés savantes par le biais de recommandations, souvent nationales, voire européennes ou internationales.
Les techniques d’irradiation comportent la curiethérapie et la radiothérapie externe
- La curiethérapie consiste à implanter sous anesthésie générale des grains d’iode radioactifs au sein même de la prostate, en une seule fois ; la radioactivité qui va progressivement se dégager va traiter la glande. Cette technique s’adresse aux cancers de prostate faiblement agressifs, développés sur des prostates de faible volume (< 50-60 cc) , chez des patients n’ayant pas de troubles urinaires et dont la prostate n’a jamais été opérée, en particulier n’ayant pas eu de résection endoscopique.
- La radiothérapie externe s’effectue en plusieurs séances de quelques minutes, en général 30 à 40, à raison d’une séance par jour du lundi au vendredi pendant 6 à 8 semaines. A chaque séance est délivrée une faible dose de rayons et c’est le cumul qui va réaliser le traitement de la glande. Le fait de délivrer de petites doses permet de lui conférer une très bonne tolérance.
La radiothérapie peut s’adresser à des cancers faiblement agressifs, mais aussi et surtout à des cancers plus agressifs, où l’on peut potentialiser son effet en associant aux rayons des injections d’hormones, on parle alors d’hormono-radiothérapie. Le cumul hormone + rayons possède une action synergique, et permet d’obtenir de meilleurs résultats pour un cancer potentiellement agressif ou qui aurait commencé à déborder la capsule de la prostate. Dans le même ordre d’idée, la radiothérapie peut être appliquée non seulement sur la prostate mais également sur les aires ganglionnaires qui se situent à quelques cm de la prostate s’il existe un doute d’atteinte des ganglions.
Enfin la radiothérapie peut venir en complément de la prostatectomie radicale si , après l’intervention, il persiste des cellules cancéreuse dans le pelvis ou dans les ganglions voisins ou que l’analyse de la prostate a montré un cancer particulièrement agressif vis à vis duquel il est préférable de consolider l’ablation par des rayons, on parle alors de traitement multimodal.
La prostatectomie radicale
La prostatectomie radicale est le seul traitement qui réalise l’ablation complète et définitive de la glande, il s’agit même stricto sensu d’une vésiculo-prostatectomie totale puisque l’intervention réalise en monobloc l’ablation de la prostate et des vésicules séminales Elle peut être réalisée par voie traditionnelle ouverte, ou en cœlioscopie, ou maintenant de plus en plus souvent par voie robotique.
Dans les 3 cas c’est le même geste qui est réalisé, avec un degré de précision plus important et plus fin lorsque l’on peut avoir recours à l’approche robotique.
L’HIFU : (High Intensity Focused Ultrasound)
L’HIFU : (High Intensity Focused Ultrasound) est un traitement innovant et non invasif qui est réalisé par les voies naturelles (par voie rectale) et qui, au cours d’une seule séance de 2 heures environ, sous anesthésie générale, traite tout ou une partie seulement de la prostate en détruisant par la chaleur délivrée par des ultrasons focalisés.
L’intérêt de ce traitement est qu’il évite toute cicatrice ou encore le séances répétées lors de la radiothérapie mais il reste réservé à des cas sélectionnés.
D’autres agents physiques (cryothérapie, laser interstitiel, radiofréquence, électroporation,…)
D’autres agents physiques (cryothérapie, laser interstitiel, radiofréquence, électroporation,…) sont en cours de développement pour essayer d’augmenter l’arsenal thérapeutique et proposer une alterantive au traitement radical, des études sont nécessaires pour préciser leur place.
Lorsque la maladie est étendue au-delà de la prostate et qu’il existe des métastases, il existe de nombreuses possibilités de traitement par voie générale ou locale pour freiner l’évolution :
- Par voie générale, les hormonothérapies de différentes générations et la chimiothérapie, plus ou moins combinées peuvent faire rebaisser le PSA et prolonger la survie.
- En cas de métastase localisée, des traitements physiques sont possibles, par exemple la radiothérapie sur une lésion osseuse ou de la radiofréquence sur une métastase pulmonaire.
En conclusion sur le cancer de prostate, il faut avoir en tête que cette pathologie très fréquente a vu sa prise en charge très améliorée par les énormes progrès techniques, tant sur le diagnostic que sur les aspects thérapeutiques.
L’urologie est au cœur de cette prise en charge, qui fait également intervenir à travers la discussion de tout dossier en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire), d’autres spécialistes : oncologues, radiothérapeutes, anatomopathologistes, radiologues et médecins nucléaires.
Il est fondamental pour s’y retrouver que votre urologue puisse vous expliquer le tenants et les aboutissants de votre prise en charge.